脑梗死卒中救治直接取栓方案成熟 中风患者病发延误治疗有新解
卒中治疗可以跳过溶栓直接取栓?“中国声音”将引领世界卒中治疗新导向
2020-05-07

  “听说了吗?隔壁老王昨天去了!”

  “怎么回事呀!”

  “卒中,听说,人刚送医院就没气了。”

  “不会吧,昨天他还和我一起聊天的呀!”

  “可不是嘛!平时身体一直都好,咋没就没了呢,我心里都怕的。”

  本来好端端的人,一下说没就没了……这是很多人对卒中的直观印象,而事实也的确如此,脑卒中是世界范围内危害极大的疾病,为目前人类死亡的第二大疾病。每6秒,世界上就会有1个人死于脑卒中。而中国的卒中发生率居于亚太地区首位,并以每年9%的速度上升,死亡率也是世界最高。

  

  卒中是一种发病率高、死亡率高、残疾率高、复发率高的疾病,卒中这么“猖狂”,如何对卒中进行规范化诊治也已成为一大难题。

  不过,近日,有好消息传来,由海军军医大学附属长海医院神经外科主任刘建民教授领衔的课题“中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估:一个前瞻性多中心随机对照研究”,在线发表在全球影响因子最高的医学期刊《新英格兰医学杂志》上,引起国内外学术界的轰动。

  这标志着我国脑血管病介入领域的研究成果达到了国际先进水平,引领国际卒中治疗新方向。国际知名脑血管疾病专家、亚太卒中机构前主席克雷格·安德森(Craig Anderson)教授称赞道:“这项研究开辟了急性缺血性卒中治疗的新天地,研究质量极高,为未来临床研究的执行设立了新标杆。”

  卒中危害严重,但很多人却不知

  其实,眼下,可能还有许多人不知道卒中是什么,更别提这项研究了。

  “卒中”又称“中风”、“脑卒中”、“脑血管意外”,是一种急性脑血管疾病。其中,由于脑血栓造成的急性缺血性卒中(俗称“脑梗死”)是最常见的卒中类型,约占我国卒中的四分之三。

  该疾病发病时一般非常迅速,人一旦发生中风,脑组织会因为缺血缺氧立即开始受损,发生坏死。据了解,每个人每分钟就有190万个脑细胞死亡,而由其带来的后果也是令人瑟瑟发抖,轻则半身不遂、瘫痪在床,重则不省人事、一命呜呼了。

  因而,出现卒中症状后,及时到有条件的医院,选择合适的检查手段,结合病情选择最适宜的治疗手段就显得极为重要。

  

  目前,针对不同的卒中类型,治疗手段不尽相同。如发生了颅内蛛网膜下腔出血,最需要的治疗是尽快进行脑血管造影检查,及时发现是否存在颅内动脉瘤并进行手术治疗,手术的方法包括开颅夹闭和介入栓塞等。

  对于脑梗死的患者来说,最重要的是发病后尽早就诊。在全世界范围内比较公认的治疗急性脑梗死的方法是早期的血流重建,包括药物静脉注射溶栓、动脉内注射溶栓以及机械装置取出血栓或直接支架置入重建血流等。

  通常情况下,静脉溶栓必须在发病后的4.5小时内急性,越早越好。动脉溶栓则要求在发病6小时内开始,机械装置取栓或直接支架置入也只适合发病在8小时内的患者,后循环缺血患者可以延长至12小时。

  换言之,脑梗死发生后越早就诊,治疗方法就越多,但可惜,问题就在于,很多人知道中风得送医院,但许多人往往等病情加重时再去医院就已经错过了最佳治疗时机。

  最新研究成果出炉,取栓时间有望进一步缩短

  如何才能更好的抢救生命?面对“脑梗死”这一世界性难题,各国也是绞尽脑汁。

  近年来,普遍推荐采用溶栓后再取栓的标准治疗方法,然而,由于固有学科划分、区域转诊不畅、患者缺乏足够认识等限制,融合静脉溶栓、动脉取栓的综合疗法在实际操作过程中并不是很理想,大大影响了患者的救治效果。

  2015年,颅内大动脉闭塞导致的急性脑梗死患者的治疗取得革命性突破。以MR CLEAN为代表的五项RCT研究证实,对于前循环大动脉闭塞的患者,在静脉溶栓的基础上进行动脉取栓,可以显著改善患者的临床结局,降低致残率。随后,欧美各国以及我国急性缺血性脑卒中的诊疗指南也纷纷更新,以最高等级推荐该疗法,对于发病4.5小时内的大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中患者,如果符合指南条件,要先进行静脉溶栓后再转入导管室行动脉取栓治疗。

  但是动脉取栓前实施静脉溶栓的利弊尚不明确,存在很多争议,是否可以跳过静脉溶栓直接行动脉取栓治疗,是这类脑卒中救治的焦点问题。这一问题事关整个救治流程的优化与布局,全球学者都在关注其答案。

  为此,自2016年起,海军军医大学附属长海医院神经外科主任刘建民教授在国家卫健委和吴阶平基金会的指导资助下率领团队与荷兰MR CLEAN团队开展合作,遴选出浙江大学、吉林大学、河南省人民医院、江苏省南京鼓楼医院等国内41家具有丰富取栓经验的单位作为临床试验中心,约定同时在中荷两国启动相似研究,探索对于颅内大动脉闭塞导致的急性脑梗死患者是否可以跨过静脉溶栓进行直接取栓治疗。

  

  经过近两年时间的准备,2018年2月实现了首例患者入组,2019年7月完成最后1例患者入组,同年9月完成全部患者随访工作。

  据39健康网了解,该课题组共筛选了1586例患者,最终656例纳入研究,其中,327例随机分配至直接取栓组、329例分配至联合治疗组。选择发病在4.5小时以内适合静脉溶栓的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者,按照1:1的比例随机分配至单独直接血管内机械取栓治疗组(简称直接取栓组)和静脉注射药物阿替普酶溶栓后再动脉取栓组(简称联合治疗组),进而评估两种方法的差异。

  研究结果显示,直接取栓治疗并不比静脉注射溶栓药物后进行动脉取栓治疗效果差:血管成功再通率直接取栓组低于联合治疗组5.1%,差异不明显;而90天内病人死亡率直接取栓组低于联合治疗组1.1%。

  “就像家里水管堵了,你是用融化剂先疏通管道再去掏,还是直接用钩子掏出堵塞物。”刘建民教授打了个比方,“医生可根据现有条件选择何种方式快速畅通管道,这项研究为卒中患者采用最优的治疗手段提供了另一种可能与思考。”

  下一步,“再”跟病魔抢时间在路上

  不得不说,该研究结果有望进一步简化现有卒中救治流程,提高急性大血管闭塞性缺血性卒中救治效率,相对传统疗法,患者如果选择直接取栓,更节省救治时间,费用也随之降低。

  荷兰阿姆斯特丹大学医学研究中心查尔斯.马乔(Charles Majoie)教授佩服地表示:“本项目的执行前所未有的高效和成功,研究结果将改变全球卒中救治现状”。

  而这也预示着,加快临床转化,进一步提高患者治愈率、降低致残率、优化诊疗费已在路上。

  事实上,眼下,尽管2015年以来卒中的急救措施有了巨大的进步,使整个治疗疗效提高了30%。但是依然面临有40%-50%的病人会死亡或者残疾。在此后每天的工作当中,进一步地改善和提高疗效也成为心血管领域的重中之重。各大医院也先后在国内率先成立“一站式服务”脑卒中筛查和防治基地、建立第一支专职的脑卒中急救护士队伍、创下患者从入院到施行治疗的时间稳定在20分钟左右的奇迹。

  刘建民教授认为,机遇与挑战并存,目前国内治疗脑血管疾病的现代化技术设备与美国、德国、澳大利亚等西方发达国家相差无几,但畅通有效的卒中治疗单元可及率还不到20%,而美国高达70%以上。

  

  “这项技术的问世,最大的价值和意义是在特定条件下(临床医生判断结论),使得卒中患者在救治过程中可以更加快速的取栓,减少等待溶栓过程中出现的不可控和意外因素,给卒中患者带来更安全的诊疗保障,”刘建民教授强调,“甚至可以为某些已经临近黄金救治时间终点的患者缩短和节省取栓时间,使因种种意外因素所造成的治疗延误风险降低到现阶段的最低。同时该技术的临床成功,也会促使全世界卒中领域开展进一步的细化跟进研究,让相关技术得以快速成熟,从而造福更多的卒中患者。”

  在国家政策、人才、资金等方面的支持与倾斜,特别是军队强大执行力优势的保障下,该课题组正马不停蹄地寻求更多合作者开展卒中院前防治、技术突破、紧急评估、院内管理、科普教育等诸多领域的研究。

  “该研究结果已经得到了国际医学界的广泛认可。其成果在国际顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》在线发表,填补了国际上对急性大血管闭塞性缺血性卒中患者是否可以跳过静脉溶栓,直接行取栓治疗这一核心问题的空白。随着未来国际研究结果的陆续发布,我们将携手国际同行一同改变全球卒中救治指南。”国家卫健委脑卒中防治工程委员会副主任王陇德院士强调。

  

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季媛媛
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